ESTRABISMO CONVERGENTE OU ESOTROPIA
Os distúrbios da motilidade ocular raramente são diagnosticados no período neonatal, porque o sistema visual não está, ainda, bem desenvolvido, o que dificulta a avaliação através da fixação e do seguimento de objetos.
Com o crescimento, os olhos vão assumindo uma posição de mais convergência até a ortotropia, sendo que, a maioria das crianças, alcança o alinhamento ocular perfeito (ortotropia) aos 6 meses de idade.
Existe também a chamada pseudo-esotropia, condição comum em recém-nascidos que têm a falsa aparência de estrabismo: devido ao pequeno desenvolvimento do dorso, o nariz tem base plana, com aparecimento de uma pele no canto interno dos olhos, chamada de epicanto. Nestes casos, a condição tende a desaparecer com o crescimento da criança, quando a base do nariz se eleva. O pseudo-estrabismo não requer qualquer tratamento.
Tipos de estrabismo convergente:
Esotropia congênita/infantil
A esotropia congênita é a forma de estrabismo mais frequente na infância. Como o desvio convergente não é observado ao nascimento na maioria dos casos, o termo “congênito” tem sido substituído pelo termo “infantil”. Existem algumas teorias sobre a etiologia e patogenia da esotropia infantil. No início do século XX, dois oftalmologistas europeus criaram teorias diferentes. Worth, em 1903, declarou que as crianças com esotropia possuíam um defeito irreparável na capacidade fusional, sendo o cérebro incapaz de conseguir uma binocularidade normal. Chavasse, em 1939, acreditava que o mecanismo de fusão sensorial estava presente ao nascimento, mas não desenvolvia corretamente por uma questão motora, devido ao desalinhamento dos olhos. Se a correção do desvio fosse obtida precocemente algum grau de binocularidade poderia ser recuperada. Costenbader e Parks também acreditavam na possível recuperação da binocularidade com a correção precoce da esotropia infantil.
Vários tipos de esotropia podem se manifestar nos primeiros 6 meses de vida, como a esotropia acomodativa, a esotropia comitante essencial e outras mas talvez a forma mais importante seja a esotropia infantil com limitação bilateral de abdução (LBA) ou Síndrome de Ciancia, descrita por esse autor em 1962. Ela pode ser observada desde o nascimento, mas é mais comum após o 2o ou 3o mês de vida.
A etiologia da síndrome de Ciancia é desconhecida. A origem genética não está clara. Ciancia, em 1995, encontrou assimetria no nistagmo optocinético, nistagmo latente e estereopsia subnormal em familiares de crianças portadoras de esotropia com LBA. Isto reforça a possibilidade de haver algum fator genético associado à síndrome. Por outro lado, a síndrome de Ciancia é mais frequente em crianças com sequelas neurológicas causadas por hipóxia perinatal ou em prematuros.
Esotropia essencial
A esotropia essencial, ou esotropia comitante adquirida, pode manifestar-se durante toda a infância, mas o surgimento é mais freqüente nos primeiros 3 anos de vida. Geralmente não vem acompanhada de outros problemas sistêmicos e a incidência familiar é alta.
Esotropia acomodativa
A esotropia acomodativa manifesta-se com pouca frequência antes dos 12 meses de vida, apesar da acomodação já estar presente em crianças com 4 meses de idade. Entretanto, existem crianças que desenvolvem esotropia acomodativa antes dos 6 meses de idade. A esotropia acomodativa, usualmente, se manifesta em crianças com graus moderados a elevados de hipermetropia e inicia-se entre 2 e 3 anos de idade. O desvio é quase sempre variável, muitas vezes intermitente no início, e corrige totalmente com o uso dos óculos. Quando o desvio não é corrigido com os óculos, ele é chamado de parcialmente acomodativo. Nestes casos, a visão binocular geralmente não é normal, mesmo quando se corrige o desvio residual com cirurgia. Nos pacientes com esotropia puramente acomodativa a visão binocular é normal quando estão usando os óculos.
Microtopia
O desvio de até 8 DP, horizontal ou vertical, é denominado microtropia, sendo a microesotropia a mais freqüente. Ela pode ser primária ou secundária. A microtropia primária é aquela que está presente desde o nascimento e a secundária ocorre após a correção clínica ou cirúrgica de um estrabismo de maior ângulo. Pacientes com microtropia primária geralmente apresentam visão binocular subnormal, com vergência fusional e estereopsia grosseira, o que é raro com os pacientes com microtropia secundária.
Esotropia associada a distúrbios neurológicos
Várias etiologias estão associadas a esotropia em pacientes com distúrbios neurológicos. Muitas tem características semelhantes à síndrome de Ciancia. A prematuridade, principalmente com gestação inferior a 32 semanas e prematuro com peso inferior a 1.500g, é um fator de risco importante para o surgimento da esotropia infantil. A hemorragia intraventricular grave também tem associação freqüente com seqüelas neurológicas e síndrome de Ciancia. A paralisia cerebral, a mielomeningocele e a hidrocefalia também tem associação mais freqüente com as esotropias.
Esotropia cíclica
A esotropia cíclica é caracterizada por período de desvio manifesto, seguido por período de paralelismo ocular. O desvio é geralmente uma esotropia de 30 a 50 DP e o paralelismo é caracterizado por ortoforia, esoforia ou esotropia intermitente de pequeno ângulo. Cada período dura de 24 a 96 horas, não sendo influenciado por acomodação, fadiga ou quebra de fusão. Quando em desvio o paciente geralmente informa fusão anômala e quando em paralelismo visão binocular normal.
Esotropia do adulto
O estrabismo convergente que se manifesta na idade adulta pode ter várias etiologias. A esotropia intermitente pode tornar-se constante com a idade ou a microtropia pode descompensar e tornar-se uma esotropia de médio ou grande ângulo. Entretanto, o oftalmologista deve pensar sempre na possibilidade de uma causa neurológica, como lesão expansiva ou vascular, que pode causar estrabismo convergente como primeiro sinal da doença. Existem dois tipos de esotropia que surgem na idade adulta: o tipo Franceschetti e o tipo Bielschowsky.
Esotropia e miopia
Outro tipo interessante de esotropia é a associada a alta miopia e denominada por alguns autores de síndrome da esotropia adquirida miópica. Geralmente, ela tem um início lento e progressivo até atingir um ângulo de desvio alto com grande limitação de abdução dos olhos, semelhante a paralisia de VI nervo. A etiologia desta esotropia parece estar ligada ao aumento do globo ocular. Estudos de imagem sugeriram uma limitação dos movimentos pelo contato com as paredes orbitárias e também por um deslocamento medial do reto superior e deslocamento inferior do reto lateral.